CRITERIA

Malaysian citizens
Registered Voters residing in Selangor (Resident over 10 years in Selangor)
The maximum monthly income of RM3,000.00 (Family) or RM 2,000.00 (Individual)
Copy of OKU Card (if any)

NOTIFICATIONS

The application form must be sent to the nearby Office of the State Council or the State Council Office Coordination
Please fill in and complete this form

A. PERSONAL DETAILS

CATEGORY
KHAS
LOKASI
Pejabat Ahli Dewan Negeri atau
Pejabat Penyelaras Ahli Dewan Negeri

Applicant

Husband / Wife Applicant

** Required if born outside Selangor state

B. INCOME INFORMATION


Applicant

Husband / Wife Applicant

C. LIABILITY / CHILD INFORMATION (less than 21 years old)

Name ID No / Birth Cert. Relation DOB Malaysian Nationality Race Salary

D. APPLICANT CONCLUSION

NOTA PRIVASI & PEMBERITAHUAN

Sila ambil perhatian bahawa Akta Perlindungan Data Peribadi 2010 memberi anda hak tertentu ke atas penggunaan data peribadi anda oleh pihak kami, Iltizam Selangor Sihat dan Selgate Corporation Sdn. Bhd. memberi keutamaan dalam hal melindungi data peribadi dan memastikan ianya terpelihara dengan mengambil langkah tertentu seperti yang termaktub dalam akta tersebut. Maklumat lanjut berkenaan kenapa, apa dan bagaimana pengumpulan maklumat dan penggunaannya dijelaskan didalam pernyataan privasi kami. Dengan mengemukakan dan menyediakan maklumat anda kepada kami didalam borang pendaftaran ini, anda membenarkan penggunaan maklumat peribadi yang dikumpulkan untuk memberikan perkhidmatan kami, mengikut cara dan tujuan yang dinyatakan dalam nota privasi kami. Sila rujuk kepada nota privasi kami di laman web rasmi untuk maklumat lanjut.

Date : 06/12/2025

E. DOCUMENTS CHECKLIST

Valid file type : 'zip','pdf','doc', 'tar', 'gz', 'jpeg', 'jpg', 'jpe'. Max filesize 5M

No. Document Upload
1 Borang Permohonan Iltizam Selangor Sihat
2 Salinan Kad Pengenalan
3 Salinan Kad Pengenalan, MyKid atau Surat Kelahiran
4 Salinan Slip Gaji / Pencen / Akuan Pendapatan
5 Salinan penyata EA* atau KWSP* (untuk pekerja swasta / bekerja sendiri)
6 Salinan Sijil Kematian/Bercerai (untuk ibu tunggal/bapa tunggal)
7 Salinan Kad OKU (jika ada)
8 Salinan Bukti Pemilih Berdaftar Di Selangor